正月初四，不少市民正沉浸在過年休憩調整狀態中，可社區醫生霍迪飛一早就穿著白大褂，來到李家山社區衛生服務中心站坐診。作為潤州區黎明社區衛生服務中心下設的服務站點之一，李家山社區衛生服務站輻射周邊6000多戶居民，來服務站看病的以中老年人居多，以霍迪飛為代表的“3+X”家庭健康責任團隊的任務就是，接受周邊居民健康方面的急診、治療和咨詢，做好居民們的健康“管理師”。

除了“找上門”的患者，霍迪飛還帶著“3+X”家庭健康責任團隊醫生“跑上門”，對糖尿病、高血壓這些“慢病”重點人群進行診療服務。昨日上午，記者就跟著“3+X”家庭健康責任團隊一起來到慢性病患者家里，感受他們用貼心優質的服務贏得老百姓口碑的過程。

贏得居民口碑 大伙信任社區醫生

“雖然原則上家庭醫生是面向社區所有居民，但因人手和精力有限，大部分區域劃定了重點服務對象，側重于提供慢性病的預防和控制。”霍迪飛告訴記者，此次上門服務的是李家山3區2棟，10戶人家有一半戶都是老年人，都患有常見的糖尿病、高血壓等慢性病。

帶著居民檔案表和醫藥箱，霍迪飛和醫生胡馨勻、護士陳珊等一行5人先來到居民周永珍家里。“周阿姨，新年好！最近血壓怎么樣了？藥都按時吃了沒？”“哎呀，霍醫生你怎么來了，好久沒見著你了！好幾次去社區服務站碰巧你都下點去了，沒見著你啊！”65歲的周永珍告訴記者，她患有高血壓和糖尿病，70歲的老伴孫玉濤幾年前做了心臟搭橋手術，作為他們的“簽約”責任醫生，家庭醫生們每個月都會定期上門“管管”他們。

測量血壓、檢查心臟……做完一系列檢查后，霍醫生表示，兩位老人血壓、心臟一切正常，沒有大礙，只要按時吃藥就行了。“記得按時吃藥，吃藥可比吃飯還重要。”臨走時，霍醫生還讓周永珍近期去社區服務站測一下血糖。

“這戶人家有高血壓患者，血壓一直不穩定，不知道最近血壓正常沒？”醫生胡馨勻邊向記者介紹情況邊按響了302室的門鈴。

“胡醫生來了！正好留在我家吃午飯吧！”居民張龍祥熱情邀請道。“我們給劉阿姨量血壓來著，看看穩定沒。”胡馨勻拿出血壓計，給劉心如量血壓。“166/98，怎么血壓還沒有降下來？按時吃藥沒？”“給我看看你吃的降壓藥片”……經過一番仔細詢問，醫生、護士分析，劉心如的血壓高很可能與用藥量有關。胡馨勻建議她要適當加量，按時吃藥。“常到社區服務站去量血壓，要是還沒控制下來，我們好再幫您進行用藥的調整。”

“相信社區服務站的醫生們，他們不僅病看得好，人也特別好，說話輕聲細語，對老年人特別關心，只要哪里有點不舒服，電話一打，他們就會立刻出現在面前，不管是刮風下雨的白天，還是冰天雪地的夜晚。”張龍祥說，老伴患病多年，在醫生們的治療下，病情得到了很好的控制。

服務細致入微 當好居民健康顧問

從李家山3區回社區衛生服務站的途中，路過的居民見到醫生們，都熱情地打招呼，如同見了親人朋友一般。“他們都是好醫生，我的身體哪不舒服，都到那去檢查。”“我們都相信他們，他們就是我們社區的健康使者。”一路上，記者聽到太多對社區衛生服務站醫生的贊譽。而居民對社區醫療衛生服務站的滿意和信任，更是源于社區衛生服務中心便捷、細致入微的服務。

每到一處，胡馨勻都會認真仔細地將居民及時上門診療測量、體檢的結果分別記錄在每戶建立的居民健康檔案上。記者注意到，每一本居民健康檔案上都貼有不同的標簽，有紅色的、黃色的、一條杠、兩條杠……有的一本甚至貼上四個標簽。

這些標簽都是用來干什么的呢？胡馨勻介紹，這些標簽都是為了區別每戶居民的疾病特征貼的，醫生和護士在為居民提供基本醫療時都得格外細心和注意，如紅色就是代表該家庭有高血壓患者，黃色則是代表糖尿病，綠色則代表是有殘疾人，一條杠則是說明該家庭有60-65歲的老人，兩條杠則是代表65-70歲，三條杠則是代表70歲以上。

“和居民熟悉之后，他們都把我當自家人，健康方面的問題都會來問我。當好居民的健康守門人，就是我們做家庭醫生的目標和追求。”胡馨勻說，其實在這個工作崗位上也收獲許多，有的居民們都把自己當做親人、朋友，自己愿意幫助居民提升健康的質量。

首診留在基層 對病情進行有效干預

從患者“找上門”到醫生“跑上門”，“3+X”家庭健康責任團隊為社區居民就醫提供了便利，更有效地把患者首診留在基層，通過病癥辨別對病人病情進行有效的干預，及時為居民治病、防病。

剛結束完上門診療，回到辦公室里坐下沒一會，又陸續來了幾位居民就診。“胡醫生，快來幫我看看，我都拉肚子好多天了，你看看該怎么辦？”67歲的馮女士拉著胡馨勻的手急切地問。“這幾天沒貪嘴吧？先來量量血壓，聽聽心肺。”胡馨勻打開血壓計，邊量血壓邊和馮女士交流。

說起對社區衛生服務站點的感情，馮女士可是最有感觸的。她告訴記者，自己是住在這兒的“元老級”居民，已有20多年了，李家山這一帶老年人很多，出門公交只有11路，很不方便。老年人身體有點不舒服，小毛小病都習慣先來這兒就診，醫生都會對病情進行分析，難以控制的病情再到大醫院里進行治療。

“絕大多數的病，都是常見病，社區衛生服務中心醫生大體都能初步診療。”黎明社區衛生服務中心負責人欒立敏表示，“3+X”家庭健康責任團隊背后，其實有一個強大的支撐平臺和協同配合的醫療網絡，在一定程度上，是社區衛生服務中心與三級醫院專業機構的技術服務協同。通過家庭醫生的觸角，可以為居民順利提供“雙向轉診”等醫療衛生服務，形成“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的診療模式。

“3+X”家庭健康責任團隊發展至今，還有哪些困難亟待解決？欒立敏表示，目前，盡管醫療保險、醫療資源等政策對社區衛生服務已有傾斜，但基層醫療人員還是十分緊缺，一些全科醫生、護士都集中在大醫院，隨著社區衛生服務中心被老百姓逐漸認可，門診量日漸增多，期待有更多的全科醫生、護士等專業人才能加入社區衛生醫療行業。

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下一步的新舉措

我市探索建立“3+X”家庭健康責任團隊服務新模式，全面推行家庭醫生制度，下一步，還有哪些新舉措？

一是推行網格化健康管理。以服務片區為對象，在家庭醫生制度的基礎上，構建市級醫療衛生機構、區級專業公共衛生機構、社區衛生服務中心三級層級，為家庭醫生更好地開展簽約服務提供有力保障，解決最后一米問題，實現衛生到門口，健康進家庭，康復回社區，全面推動家庭醫生制度向縱深發展。

二是開展基本公共衛生服務標準化建設。為家庭醫生統一配備服裝、電動車、上門服務工具、移動平臺等，使家庭醫生具有統一的形象設計、統一的管理模式、統一的服務理念、統一的工作流程、統一的設備配備、統一的技術指導、統一的交通工具、統一的服裝設計、統一的工作環境，做到“九統一”，著力打造“鎮江模式”家庭醫生服務形象。

三是健全層級考核制度。實行團隊長、職能科室、中心三級考評制度，建立以工作數量、質量、滿意度為核心的測評考核機制，將家庭醫生制度作為績效工資分配重要依據，充分發揮考核的激勵作用，調動家庭醫生做好簽約服務工作積極性。

四是提升衛生服務能力。從服務對象的需求出發，根據現有資源，組織開展針對性強的業務培訓，創新形式，提高效率，推動家庭醫生和團隊服務工作持續科學發展。

五是加強宣傳引導。繼續深入開展主題宣傳活動，深化服務內容，打造服務品牌，注重運用網上居委會、QQ群、短信通、微博等形式加強與社區居民互動，培育一批骨干志愿者，讓廣大居民主動參與到家庭醫生制度中來。（楊佩佩 整理）