病例：王先生今年50歲，血糖已經(jīng)升高有3年了，但他平時(shí)并不在意。3個(gè)月前，他測(cè)隨機(jī)血糖發(fā)現(xiàn)高達(dá)18mmol/L，自服二甲雙胍緩釋片0.5g每晚一次＋格列美脲1mg每天一次，但還是沒(méi)有引起重視，沒(méi)有每天監(jiān)測(cè)血糖。1周前，王先生出現(xiàn)全身乏力，泡沫尿、雙下肢水腫等癥狀，于我院內(nèi)分泌科門診就診查空腹血糖10.86mmo1/L，肌酐168umo1/1（eGFR 40.2ml/min），尿常規(guī)：尿蛋白（+++)，當(dāng)醫(yī)生告知王先生已經(jīng)并發(fā)了糖尿病腎病時(shí)，王先生不知所措了……

什么是糖尿病腎病？

糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)

早期：可無(wú)任何表現(xiàn)，通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿。

進(jìn)展期：持續(xù)蛋白尿?qū)е碌乃[、晨起眼瞼、顏面部浮腫、尿中泡沫較多、乏力、精神萎靡。

晚期：嚴(yán)重的腎功能衰竭、尿毒癥

Tips：微量白蛋白尿是腎病最早期標(biāo)志，定期篩查、早期防治可以延緩甚至逆轉(zhuǎn)糖尿病腎病

糖尿病腎病的易患因素

糖尿病腎病的危害

篩查與評(píng)估

早期篩查，有利于糖尿病患者早期防治糖尿病腎病，改善預(yù)后。

1.首次篩查時(shí)間

① 1型糖尿病診斷后5年

② 2型糖尿病診斷確立后

2.篩查內(nèi)容

• 尿常規(guī)：可發(fā)現(xiàn)明顯蛋白尿，但會(huì)遺漏微量白蛋白尿

尿白蛋白/尿肌酐（UACR）-微量白蛋白尿、尿肌酐

腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）-血肌酐

• 眼底檢查

3.篩查頻率

根據(jù)慢性腎臟病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行相應(yīng)篩查。

糖尿病腎病的診斷和治療

糖尿病病病程較長(zhǎng)，一般同時(shí)存在糖尿病視網(wǎng)膜病變，以蛋白尿?yàn)橹鞫话槿庋垩颍瑫r(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸下降，即可考慮診斷糖尿病腎病。但仍需要排除非糖尿病性腎臟病引起的腎損害，腎穿刺活檢是鑒別的金標(biāo)準(zhǔn)。

2022年全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）糖尿病腎病管理指南提出，針對(duì)糖尿病合并CKD應(yīng)采取綜合策略，強(qiáng)調(diào)以“生活方式管理”為治療基石，旨在改善心腎結(jié)局。

1.飲食：改善飲食習(xí)慣，強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)的合理攝入。對(duì)于未接受透析治療的患者，蛋白質(zhì)攝入量保持在0.8g/kg/d；對(duì)于已接受透析（特別是腹膜透析）治療的患者，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為1.0~1.2g/kg/d。鈉攝入量應(yīng)<2g/天，折合成氯化鈉是<5g/天。

2.運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)對(duì)于糖尿病腎病患者尤為重要，建議大家根據(jù)自身情況進(jìn)行合理、規(guī)律、適度的體育鍛煉，運(yùn)動(dòng)應(yīng)從低強(qiáng)度、低運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始，避免憋氣動(dòng)作或高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。

3.戒煙與減重：超重、肥胖以及吸煙均可增加糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)。

4.控制血糖：應(yīng)遵守個(gè)體化原則，合理制定血糖控制目標(biāo)以及選用合適的降糖藥物。目前具有腎臟獲益證據(jù)的降糖藥物有：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）、胰高糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）和二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）等。

5.控制血壓：初始降壓應(yīng)首選AECI/ARB類降壓藥物，但同時(shí)要監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐水平。應(yīng)根據(jù)不同患者制定個(gè)體化降壓目標(biāo)。

6.控制血脂：可選擇中等強(qiáng)度的他汀類藥物進(jìn)行降脂治療，以降低心血管和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

7.其他藥物治療新進(jìn)展：新型非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮，一些大型全球性研究已證實(shí)其對(duì)2型糖尿病合并CKD的患者具有腎心雙重獲益。

總之，糖尿病患者應(yīng)每年進(jìn)行體檢，早發(fā)現(xiàn)、早治療、延緩腎功能進(jìn)展對(duì)于糖尿病腎病非常重要，如果發(fā)現(xiàn)尿檢或腎功能異常，應(yīng)及時(shí)到內(nèi)分泌科咨詢。（亦圓）